В Профессиональную Региональную

Общественную Организацию

«Медицинских Работников Санкт-Петербурга»

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

ФАМИЛИЯ _______________________________________________________

ИМЯ ___________________________ОТЧЕСТВО _______________________

Дата рождения ______________________

АДРЕС:

Почтовый индекс: _______________ Город _________________

Улица (просп., пер.) ___________________________________________________

Дом ___________ корп. ______ кв. ________

Тел. моб. _______________________________ электр. почта _________________

МЕСТО РАБОТЫ:

____________________________________________________________________

отделение___________________________________________________________

должность______________________________т.раб.________________________

образование _________________________________________________________

(название учреждения и год окончания)

дополнительное образование (повышенный уровень, высшее) _______________

____________________________________________________________________

ПРОШУ ПРИНЯТЬ МЕНЯ В ЧЛЕНЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ  «МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА» С «_____»____________________ 20___ Г.

ОБЯЗУЮСЬ ПЕРЕЧИСЛЯТЬ ВЗНОСЫ ПО БЕЗНАЛИЧНОМУ РАСЧЕТУ В СООТВЕТСТВИИ С УСТАВОМ.

Дата «_____»___________ 20__г.

Подпись _____________________

 

………………………………………………………………………………………….

Главному бухгалтеру

__________________

(место работы)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу перечислить по безналичному расчету в Профессиональную Региональную Общественную Организацию Санкт-Петербурга «Медицинских Работников Санкт-Петербурга», вступительный взнос 190,00 (сто девяноста) рублей и перечислять ежемесячные взносы в размере 90,00 (девяносто) рублей ежемесячно с «___» _______________ 20___ г.

 

Дата «___» __________20__г.

 

Подпись: _________________     ______________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Место работы, должность___________________________________________

 

Банковские реквизиты: Р/с 40703810505 000000026 в ФКБ «СДМ-БАНК» (ПАО) в г. Санкт-Петербурге БИК 044030878; ИНН 7813202408; КПП 781301001;

к/с 30101810000000000878

 

ВНИМАНИЕ! Организацию писать: ПРОО «МРСП»